Implantes Provisorios

Hay veces en que nos vemos en la necesidad de dar una solución temporaria mientras transcurre el período de resolución de nuestro tratamiento. Tal es el caso que presentamos en donde nos encontramos con una paciente de sexo femenino de 65 años de edad, la cual es portadora de una PPR con ataches de semi precisión.
Los incisivos centrales inferiores perdieron su contención del punto de contacto, con lo cual comenzaron a movilizarse y apiñarse entre sí.
El plan de tratamiento comprende la alineación de las piezas inferiores por medios ortodóncicos, con lo cual el uso de la PPR inferior queda descartado, por lo cual debemos darle una solución estética transitoria al sector de premolares inferiores.

Se plantea entonces la instalación de implantes transitorios sobre los cuales podremos instalar piezas provisorias por el tiempo que transcurra el tratamiento ortodóncico.
Los implantes utilizados son de la compañía B & W ® para lo cual es necesaria la utilización de una llave especial que sirve para roscar el implante.

Una vez instalados los implantes sobre la porción oclusal en forma de esfera se adapta una cazoleta con un broche de teflón que va incluído en la parte interna del provisorio.

Las piezas provisorias ancladas en los implantes transitorios se encuentran separadas de los pilares contiguos a la brecha a los efectos de poder distalar las piezas anteriores y alinearlas sin que se genere ninguan interferencia, tal como se muestra en las fotografías siguientes.

Una vez concluído el tratamiento ortodóncico, si los implantes transitorios se mantienen con buena integración, podrán dejarse como retención adicional a la PPR inferior.

Rehabilitación en zona del 4.6

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Paciente de sexo femenino
Edad = 47
Antecedentes médicos s/p

Esta paciente consulta por la rehabilitación de la pieza 4.6.
Se verifica el estado de dicha pieza clínica y radiográficamente.
También se realiza una evaluación de las piezas adyacentes, en donde se constata una amalgama en 4.8 con inclinación mesial hacia la brecha dejada por el 4.7.
El 4.5 tiene una endodoncia con restauración coronaria a perno en acrílico.
El 4.4 tiene endodoncia y una restauración plástica (resina de fotopolimerización) en oclusal

PLANIFICACIÓN DEL CASO

• Avulsión de la pieza 4.6
• Retiro del perno muñón del 4.5 y confección de un nuevo perno
• Confección de perno muñón en 4.4
• Rehabilitaciones coronarias en cerámica sobre metal en 4.4 y 4.5
• Instalación de implantes en la zona de la brecha correspondiente al 4.6 - 4.7

De momento se ha efectuado la avulsión de la pieza 4.6, se han confeccionado las rehabilitaciones de ambos premolares contiguos a la brecha, estando a la espera de la implantación en la brecha correspondiente al 4.6

Se realizaron rehabilitaciones a perno en 4.4 y 4.5 en cerámica sobre metal. La brecha se encuentra entonces en condiciones de implantar.

Injerto osteogingival libre autógeno

INJERTO OSTEOGINGIVAL LIBRE AUTÓGENO PREVIO A IMPLANTAR

Este caso se trata de la pieza 3.1 la cual presenta una endodoncia de más de 10 años y una restauración coronaria a perno. Se aprecia en la Rx apical un proceso crónico apical y una gran reabsorción ósea vertical a mesial y lingual de la misma. Clínicamente se observa movilidad grado 3 debido a la afectación de los tejidos de soporte que se pone de manifiesto también en las piezas adyacentes a través de la pronunciada retracción gingival.

Está indicada la avulsión de la pieza 3.1, lo cual implica planificar la futura rehabilitación individual de la misma a través de una restauración implanto soportada. Debido a la gran pérdida ósea que se presenta a nivel de la pieza en cuestión, resulta necesario recuperar el volúmen óseo perdido a través de una terapia de regeneración ósea previa a la implantación.
La planificación de la regeneración se realizará a través de la técnica de "Injerto Osteogingival Libre Autógeno", publicada por Alberto Rebaudi - Giampiero Massei - Paolo Trisi - Federica Cavalari (Italia)(Int. J Periodontics Restaurative Dent 2007;27: 429-439)
* Ver sección de Artículos Científicos

La Técnica de injerto osteogingival libre autógeno está indicada en los alvéolos post extracción:

1. Cuando se ha perdido una o ambas paredes vestibular y/o palatina
2. Cuando el hueso posee una muy marcada reabsorción como consecuencia de una periodontitis avanzada
   
3. Cuando un proceso inflamatorio extenso ha dilatado el alvéolo en sentido apical
4. Cuando se han reabsorbido las paredes óseas de los dientes contiguos y hay una gran profundidad de sondaje
5. Cuando se evidencian problemas estéticos secundarios a la recesión de las papilas interdentales
6. Cuando hay que cubrir superficies radiculares demasiado expuestas

Para esta técnica debemos escoger una zona dadora del injerto, en este caso la paciente es portadora de prótesis completa superior por lo que la zona de elección fue la tuberosidad del lado derecho en donde se disponía de un volúmen más que suficiente para el caso que nos ocupa.
Otro detalle importante antes de iniciar la técnica es medir con un calibre el diámetro de la pieza a extraer para cuando tengamos que hacer la toma del injerto, ésta sea de un tamaño similar.

En este caso el diámetro dentario se correspondía con un diámetro de injerto de 6mm, para lo cual se empleó una fresa trepanadora del mismo diámetro interno. Se marca con la trefina la mucosa previo a la toma, luego profundizamos con bisturí la incisión del tejido blando y luego procedemos a la extracción del conjunto osteogingival con la fresa trefina.

Ya obtenido el injerto osteogingival se lleva a cabo la extracción de la pieza 3.1 la cual va a recibir el injerto.

El lecho receptor deberá ser acondicionado para recibir el injerto, por lo que se elimina el epitelio de la mucosa perimetral al alvéolo. Esto se puede realizar con una fresa redonda o con hoja de bisturí.

El injerto se ubica en el alvéolo vacío para lo cual es necesario tallar la porción ósea del injerto de modo que adapte de la mejor forma al lecho receptor. Una vez bien posicionado el mismo, se procede a suturar tanto la parte dadora como la receptora. En el lecho receptor esta sutura deberá mantener bien posicionado el injerto para lo cual la misma oficiará como verdaderos tensores que mantendrán bien unidos los conjuntivos de ambos lechos.

A continuación procedemos a colocar un diente provisorio en la zona injertada, el mismo se aplica a las piezas contiguas con resina, mediante las técnicas adhesivas convencionales.
El provisorio contempla el hecho de no ejercer compresión sobre el injerto recién posicionado.

Una vez posicionado el provisorio se efectúan los debidos controles oclusales para evitar interferencias que generen una carga sobre el injerto.

A las 6 semanas se observa la evolución de los tejidos en las zonas dadora y receptora.
Existe una buena respuesta de los tejidos blandos, no obteniendose resultados significativos a nivel óseo.

Transcurridos 6 meses de la colocación del injerto se procede a la instalación del implante en la brecha correspondiente a la pieza 3.1

Se hace una incisión lineal y se rebate un colgajo de espesor total. Se puede observar la falta de tejido óseo en el reborde, lo que motivó la toma de un injerto autólogo de rama mandibular para garantizar un espesor y cobertura total de las espiras del implante a colocar.

El espacio interdentario del sitio a implantar permite únicamente la colocación de un implante de diámetro también reducido. En este caso se utilizó un Implante Bone Level SLA, Narrow Crossfit de la compañía Straumann ® de 12 mm de longitud y 3.3 mm de diámetro.
Este tipo de implantes presenta distintos tipos de tapas de cicatrización, para el sector anterior preferimos utilizar una tapa en forma de botella que nos da un perfil de emergencia más estético.

Al ubicar el implante a nivel de la cresta ósea en el sitio protéticamente adecuado, nos queda una fenestración ósea vestibular que cubrimos con el injerto autólogo particulado. Reubicamos el colgajo en posición sin hacer división del periostio ya que no vamos a utilizar membrana y suturamos. Luego efectuamos la radiografía de control tal como se muestra en la foto siguiente.

Transcurridas 12 semanas, se procedió a la rehabilitación para lo cual se seleccionó un pilar adecuado de titanio, utilizando la caja de planificación suministrada por el fabricante.
Una vez seleccionado el pilar, se tornilló el mismo con un torque de 35 Ncm
A partir de la instalación del pilar se procedió con la toma de impresión que fue convencional con silicona de alto y bajo corrimiento a cubeta cerrada en 2 tiempos.

Se confeccionó una corona cerámica sin base metálica, In Ceram tipo Vita Spinell®. El resultado final se muestra en la siguientes imágenes con una vista clínica y otra radiográfica de la labor.

Avulsión y levantamiento atraumático de seno maxilar

TÉCNICA DE SUMMER MODIFICADA

Material de Injerto : ß Fosfato Tricálcico

El paciente presenta una pérdida ósea vertical a distal del 1.5 con gran movilidad (grado 3).

Se planifica la extracción dentaria del 1.5, la reposición de dicha pieza se resolverá mediante la instalación de un implante.

En una Rx apical se puede apreciar la estrecha vinculación del seno maxilar con la pieza en cuestión. De acuerdo a lo observado radiográficamente no es posible implantar en forma inmediata a la extracción, debido a la poca longitud encontrada en el sitio de la pieza dentaria, con motivo de la cercanía del seno maxilar.

Se lleva a cabo la extracción de la pieza 1.5 y se realiza en el mismo acto la elevación atraumática del seno maxilar utilizando la técnica de Summer modificada. Se expande la mucosa sinusal ayudandonos con los osteótomos de Summer y utilizando como material de injerto Bone Ceramic ® de la compañía Straumann. Una vez finalizado dicho procedimiento, se confecciona un provisorio anclado en 1.4 y reponiendo en forma volada el 1.5, tal como muestra la figura.

En la Rx apical de control se observa el aumento de longitud en altura logrado con el material de injerto a nivel del alvéolo remanente.

Se muestra con color el incremento en altura del reborde maxilar, delimitanto así el lugar preciso en donde deberá ser colocado el futuro implante.