Injerto osteogingival libre autógeno

INJERTO OSTEOGINGIVAL LIBRE AUTÓGENO PREVIO A IMPLANTAR

Este caso se trata de la pieza 3.1 la cual presenta una endodoncia de más de 10 años y una restauración coronaria a perno. Se aprecia en la Rx apical un proceso crónico apical y una gran reabsorción ósea vertical a mesial y lingual de la misma. Clínicamente se observa movilidad grado 3 debido a la afectación de los tejidos de soporte que se pone de manifiesto también en las piezas adyacentes a través de la pronunciada retracción gingival.

Está indicada la avulsión de la pieza 3.1, lo cual implica planificar la futura rehabilitación individual de la misma a través de una restauración implanto soportada. Debido a la gran pérdida ósea que se presenta a nivel de la pieza en cuestión, resulta necesario recuperar el volúmen óseo perdido a través de una terapia de regeneración ósea previa a la implantación.
La planificación de la regeneración se realizará a través de la técnica de "Injerto Osteogingival Libre Autógeno", publicada por Alberto Rebaudi - Giampiero Massei - Paolo Trisi - Federica Cavalari (Italia)(Int. J Periodontics Restaurative Dent 2007;27: 429-439)
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La Técnica de injerto osteogingival libre autógeno está indicada en los alvéolos post extracción:

1. Cuando se ha perdido una o ambas paredes vestibular y/o palatina
2. Cuando el hueso posee una muy marcada reabsorción como consecuencia de una periodontitis avanzada
   
3. Cuando un proceso inflamatorio extenso ha dilatado el alvéolo en sentido apical
4. Cuando se han reabsorbido las paredes óseas de los dientes contiguos y hay una gran profundidad de sondaje
5. Cuando se evidencian problemas estéticos secundarios a la recesión de las papilas interdentales
6. Cuando hay que cubrir superficies radiculares demasiado expuestas

Para esta técnica debemos escoger una zona dadora del injerto, en este caso la paciente es portadora de prótesis completa superior por lo que la zona de elección fue la tuberosidad del lado derecho en donde se disponía de un volúmen más que suficiente para el caso que nos ocupa.
Otro detalle importante antes de iniciar la técnica es medir con un calibre el diámetro de la pieza a extraer para cuando tengamos que hacer la toma del injerto, ésta sea de un tamaño similar.

En este caso el diámetro dentario se correspondía con un diámetro de injerto de 6mm, para lo cual se empleó una fresa trepanadora del mismo diámetro interno. Se marca con la trefina la mucosa previo a la toma, luego profundizamos con bisturí la incisión del tejido blando y luego procedemos a la extracción del conjunto osteogingival con la fresa trefina.

Ya obtenido el injerto osteogingival se lleva a cabo la extracción de la pieza 3.1 la cual va a recibir el injerto.

El lecho receptor deberá ser acondicionado para recibir el injerto, por lo que se elimina el epitelio de la mucosa perimetral al alvéolo. Esto se puede realizar con una fresa redonda o con hoja de bisturí.

El injerto se ubica en el alvéolo vacío para lo cual es necesario tallar la porción ósea del injerto de modo que adapte de la mejor forma al lecho receptor. Una vez bien posicionado el mismo, se procede a suturar tanto la parte dadora como la receptora. En el lecho receptor esta sutura deberá mantener bien posicionado el injerto para lo cual la misma oficiará como verdaderos tensores que mantendrán bien unidos los conjuntivos de ambos lechos.

A continuación procedemos a colocar un diente provisorio en la zona injertada, el mismo se aplica a las piezas contiguas con resina, mediante las técnicas adhesivas convencionales.
El provisorio contempla el hecho de no ejercer compresión sobre el injerto recién posicionado.

Una vez posicionado el provisorio se efectúan los debidos controles oclusales para evitar interferencias que generen una carga sobre el injerto.

A las 6 semanas se observa la evolución de los tejidos en las zonas dadora y receptora.
Existe una buena respuesta de los tejidos blandos, no obteniendose resultados significativos a nivel óseo.

Transcurridos 6 meses de la colocación del injerto se procede a la instalación del implante en la brecha correspondiente a la pieza 3.1

Se hace una incisión lineal y se rebate un colgajo de espesor total. Se puede observar la falta de tejido óseo en el reborde, lo que motivó la toma de un injerto autólogo de rama mandibular para garantizar un espesor y cobertura total de las espiras del implante a colocar.

El espacio interdentario del sitio a implantar permite únicamente la colocación de un implante de diámetro también reducido. En este caso se utilizó un Implante Bone Level SLA, Narrow Crossfit de la compañía Straumann ® de 12 mm de longitud y 3.3 mm de diámetro.
Este tipo de implantes presenta distintos tipos de tapas de cicatrización, para el sector anterior preferimos utilizar una tapa en forma de botella que nos da un perfil de emergencia más estético.

Al ubicar el implante a nivel de la cresta ósea en el sitio protéticamente adecuado, nos queda una fenestración ósea vestibular que cubrimos con el injerto autólogo particulado. Reubicamos el colgajo en posición sin hacer división del periostio ya que no vamos a utilizar membrana y suturamos. Luego efectuamos la radiografía de control tal como se muestra en la foto siguiente.

Transcurridas 12 semanas, se procedió a la rehabilitación para lo cual se seleccionó un pilar adecuado de titanio, utilizando la caja de planificación suministrada por el fabricante.
Una vez seleccionado el pilar, se tornilló el mismo con un torque de 35 Ncm
A partir de la instalación del pilar se procedió con la toma de impresión que fue convencional con silicona de alto y bajo corrimiento a cubeta cerrada en 2 tiempos.

Se confeccionó una corona cerámica sin base metálica, In Ceram tipo Vita Spinell®. El resultado final se muestra en la siguientes imágenes con una vista clínica y otra radiográfica de la labor.