Extracción de pieza anterior con R.O.G

CASO CLÍNICO

Autor: Dr. Sebastian Renom

Se trata de un paciente de sexo masculino que concurre a la consulta derivado por otro colega, con el incisivo central fracturado (pieza 1.1), la cual ya habia tenido varios tratamientos previos.
Antecedentes Médicos: no habían datos de interés a consignar
Antecedentes Odontológicos: Bruxismo, el cual está siendo tratado. La pieza 1.1 presentaba una restauración coronaria total que se descementaba con frecuencia, producto de la fractura.

PLAN DE TRATAMIENTO

Se planifica la extracción atraumática de la pieza fracturada y la colocación de un injerto en virtud de la pérdida ósea prevista en la tabla vestibular.
Se consideran en lo previo 2 zonas dadoras para la toma de inferto
Zona 1 = sínfisis mentoniana
Zona 2 = rama ascendente mandibular

Se optó por utilizar la Zona 1 como dadora por su fácil acceso y su naturaleza córtico esponjosa, se tomó especial precaución con el canino inferior retenido (3.3) en función del volumen de la toma del injerto que se necesitaba, tomando en cuenta que el mismo iría a sufrir cierto grado de reabsorción una vez cicatrizado.

En las radiografías se denota la reabsorción ósea en la zona de la pieza a extraer.
Se confeccionaron previamente 2 tipos de provisorios previo a la cirugía, uno removible (para utilizar en forma inmediata a la intervención) y otro fijo (que sería utilizado una vez concluyera el período de cicatrización inicial, de forma tal de satisfacer las necesidades estéticas del paciente en un sector tan relevante como es el sector antero superior.

TRATAMIENTO

Se realizó primero la extraccion de la pieza 1.1 realizando un colgajo que respetara los principios básicos, pero que a la vez fuera lo mas "ahorrativo" posible pensando en la vascularización futura.
Se eliminó cuidadosamente todo el abundante tejido de granulacion presente y se dejo reposar la zona receptora.

Pasamos a la zona dadora, donde realizamos el colgajo por debajo de margenes gingivales logrando buena accesibilidad. La osteotomia se realizó 5 mm , aproximadamente, por debajo de los ápices dentarios y seguidamente se rellena el defecto creado con hueso bovino liofilizado (Bio -Oss ®).

Luego de extraido el injerto se procede a su fijacion con un sólo tornillo autorroscante de 13 mm de la firma martin (foto avio), si bien podría haberse colocado otro tornillo, la falta de tabla vestibular hacía que la estabilidad del injerto en bloque no estuviera asegurada, dado que sufriria un ligero movimiento hacia palatino en su porción más coronal.

Colocación del injerto en la zona receptora

Previamente a la instalación del injerto se realizaron perforaciones sobre el tejido óseo, seguidamente se colocó Bio-Oss ® sobre el lecho receptor, luego se procedió a fijar el injerto con el tornillo para posteriormente rellenar y cubrir todo con una nueva capa de Bio-Oss ®.
En esta instancia se procede a redondear las aristas punzantes del injerto para luego colocar la membrana reabsorbible.

Medicacion previa :
- Antibioterapai: Amoxicilina- ac clavulanico
- Antiinflamatorio: ketoprofeno.

El paciente concurre a los dos dias encontrandose con un postoperatorio bastante tranquilo y sin mayores complicaciones

Agradecemos la colaboración del Dr. Sebastian Renom por su invalorable aporte a esta tarea de divulgación y de intercambio científico.

Injerto osteogingival libre autógeno

INJERTO OSTEOGINGIVAL LIBRE AUTÓGENO PREVIO A IMPLANTAR

Este caso se trata de la pieza 3.1 la cual presenta una endodoncia de más de 10 años y una restauración coronaria a perno. Se aprecia en la Rx apical un proceso crónico apical y una gran reabsorción ósea vertical a mesial y lingual de la misma. Clínicamente se observa movilidad grado 3 debido a la afectación de los tejidos de soporte que se pone de manifiesto también en las piezas adyacentes a través de la pronunciada retracción gingival.

Está indicada la avulsión de la pieza 3.1, lo cual implica planificar la futura rehabilitación individual de la misma a través de una restauración implanto soportada. Debido a la gran pérdida ósea que se presenta a nivel de la pieza en cuestión, resulta necesario recuperar el volúmen óseo perdido a través de una terapia de regeneración ósea previa a la implantación.
La planificación de la regeneración se realizará a través de la técnica de "Injerto Osteogingival Libre Autógeno", publicada por Alberto Rebaudi - Giampiero Massei - Paolo Trisi - Federica Cavalari (Italia)(Int. J Periodontics Restaurative Dent 2007;27: 429-439)
* Ver sección de Artículos Científicos

La Técnica de injerto osteogingival libre autógeno está indicada en los alvéolos post extracción:

1. Cuando se ha perdido una o ambas paredes vestibular y/o palatina
2. Cuando el hueso posee una muy marcada reabsorción como consecuencia de una periodontitis avanzada
   
3. Cuando un proceso inflamatorio extenso ha dilatado el alvéolo en sentido apical
4. Cuando se han reabsorbido las paredes óseas de los dientes contiguos y hay una gran profundidad de sondaje
5. Cuando se evidencian problemas estéticos secundarios a la recesión de las papilas interdentales
6. Cuando hay que cubrir superficies radiculares demasiado expuestas

Para esta técnica debemos escoger una zona dadora del injerto, en este caso la paciente es portadora de prótesis completa superior por lo que la zona de elección fue la tuberosidad del lado derecho en donde se disponía de un volúmen más que suficiente para el caso que nos ocupa.
Otro detalle importante antes de iniciar la técnica es medir con un calibre el diámetro de la pieza a extraer para cuando tengamos que hacer la toma del injerto, ésta sea de un tamaño similar.

En este caso el diámetro dentario se correspondía con un diámetro de injerto de 6mm, para lo cual se empleó una fresa trepanadora del mismo diámetro interno. Se marca con la trefina la mucosa previo a la toma, luego profundizamos con bisturí la incisión del tejido blando y luego procedemos a la extracción del conjunto osteogingival con la fresa trefina.

Ya obtenido el injerto osteogingival se lleva a cabo la extracción de la pieza 3.1 la cual va a recibir el injerto.

El lecho receptor deberá ser acondicionado para recibir el injerto, por lo que se elimina el epitelio de la mucosa perimetral al alvéolo. Esto se puede realizar con una fresa redonda o con hoja de bisturí.

El injerto se ubica en el alvéolo vacío para lo cual es necesario tallar la porción ósea del injerto de modo que adapte de la mejor forma al lecho receptor. Una vez bien posicionado el mismo, se procede a suturar tanto la parte dadora como la receptora. En el lecho receptor esta sutura deberá mantener bien posicionado el injerto para lo cual la misma oficiará como verdaderos tensores que mantendrán bien unidos los conjuntivos de ambos lechos.

A continuación procedemos a colocar un diente provisorio en la zona injertada, el mismo se aplica a las piezas contiguas con resina, mediante las técnicas adhesivas convencionales.
El provisorio contempla el hecho de no ejercer compresión sobre el injerto recién posicionado.

Una vez posicionado el provisorio se efectúan los debidos controles oclusales para evitar interferencias que generen una carga sobre el injerto.

A las 6 semanas se observa la evolución de los tejidos en las zonas dadora y receptora.
Existe una buena respuesta de los tejidos blandos, no obteniendose resultados significativos a nivel óseo.

Transcurridos 6 meses de la colocación del injerto se procede a la instalación del implante en la brecha correspondiente a la pieza 3.1

Se hace una incisión lineal y se rebate un colgajo de espesor total. Se puede observar la falta de tejido óseo en el reborde, lo que motivó la toma de un injerto autólogo de rama mandibular para garantizar un espesor y cobertura total de las espiras del implante a colocar.

El espacio interdentario del sitio a implantar permite únicamente la colocación de un implante de diámetro también reducido. En este caso se utilizó un Implante Bone Level SLA, Narrow Crossfit de la compañía Straumann ® de 12 mm de longitud y 3.3 mm de diámetro.
Este tipo de implantes presenta distintos tipos de tapas de cicatrización, para el sector anterior preferimos utilizar una tapa en forma de botella que nos da un perfil de emergencia más estético.

Al ubicar el implante a nivel de la cresta ósea en el sitio protéticamente adecuado, nos queda una fenestración ósea vestibular que cubrimos con el injerto autólogo particulado. Reubicamos el colgajo en posición sin hacer división del periostio ya que no vamos a utilizar membrana y suturamos. Luego efectuamos la radiografía de control tal como se muestra en la foto siguiente.

Transcurridas 12 semanas, se procedió a la rehabilitación para lo cual se seleccionó un pilar adecuado de titanio, utilizando la caja de planificación suministrada por el fabricante.
Una vez seleccionado el pilar, se tornilló el mismo con un torque de 35 Ncm
A partir de la instalación del pilar se procedió con la toma de impresión que fue convencional con silicona de alto y bajo corrimiento a cubeta cerrada en 2 tiempos.

Se confeccionó una corona cerámica sin base metálica, In Ceram tipo Vita Spinell®. El resultado final se muestra en la siguientes imágenes con una vista clínica y otra radiográfica de la labor.

Avulsión y levantamiento atraumático de seno maxilar

TÉCNICA DE SUMMER MODIFICADA

Material de Injerto : ß Fosfato Tricálcico

El paciente presenta una pérdida ósea vertical a distal del 1.5 con gran movilidad (grado 3).

Se planifica la extracción dentaria del 1.5, la reposición de dicha pieza se resolverá mediante la instalación de un implante.

En una Rx apical se puede apreciar la estrecha vinculación del seno maxilar con la pieza en cuestión. De acuerdo a lo observado radiográficamente no es posible implantar en forma inmediata a la extracción, debido a la poca longitud encontrada en el sitio de la pieza dentaria, con motivo de la cercanía del seno maxilar.

Se lleva a cabo la extracción de la pieza 1.5 y se realiza en el mismo acto la elevación atraumática del seno maxilar utilizando la técnica de Summer modificada. Se expande la mucosa sinusal ayudandonos con los osteótomos de Summer y utilizando como material de injerto Bone Ceramic ® de la compañía Straumann. Una vez finalizado dicho procedimiento, se confecciona un provisorio anclado en 1.4 y reponiendo en forma volada el 1.5, tal como muestra la figura.

En la Rx apical de control se observa el aumento de longitud en altura logrado con el material de injerto a nivel del alvéolo remanente.

Se muestra con color el incremento en altura del reborde maxilar, delimitanto así el lugar preciso en donde deberá ser colocado el futuro implante.

R.O.G en sector anterior del maxilar superior

R.O.G en Tipo 3 (Cawood & Howell)

En este caso el paciente es portador de una prótesis parcial removible para reponer únicamente la pieza 1.1. Se plantea entonces la sustitución de su PPR por una rehabilitación individual implanto soportada.

El análisis clínico y radiográfico revela que no hay suficiente espesor a nivel del tercio media de la tabla vestibular en la zona a reponer.

La zona dadora que se eligió para la toma del injerto fue la de la rama mandibular derecha, tal como se muestra en las fotografías.

Se procede al levantamiento de un colgajo subperióstico trapezoidal con descarga vertical a distal del 1.2 y a mesial del 2.2, visualizando claramente la gran depresión de la tabla vestibular en donde vamos a llevar a cabo nuestra ROG.

Se efectúa la toma del injerto cortico esponjoso en la rama craneana mandibular tal como muestran las imágenes, luego se sutura la herida con puntos contiguos.

A continuación se prepara la zona a injertar cribando la tabla vestibular con fresa redonda # 1. Se utiliza un material de relleno óseo de origen bovino (Bio-oss ®) previo a la fijación del injerto en bloque, lo cual permite un asentamiento más homogéneo del mismo al momento de su fijación.

El bloque de injerto se prepara redondeando sus bordes y se perfora para dar pasaje al tornillo de fijación (Lorentz ®) que en este caso es autoroscante de 11mm de largo. El bloque de injerto se perfora para dar nutrición al mismo dado que por encima vamos a homogeneizar las superficie injertada aplicando el hueso bovino desmineralizado (Bio-oss ®)

Una vez preparado el injerto se cubre con membrana de colágeno reabsorvible, dado que la misma tiene una textura y un espesor fino, como norma colocamos 2 capas de dicha membrana para mantener aislado al injerto de la infiltración de tejido no deseado.

Una vez cubierto el injerto con las 2 capas de membrana reabsorvible de colágeno, se procede a la división del colgajo y su posterior cierre con sutura. En este caso al finalizar el procedimiento se reinsertó la PPR que portaba el paciente y se esperó a la cicatrización. A las 2 semanas se efectuó el retiro de puntos y se obtiene el resultado que muestran las imágenes a continuación