Implante con injerto autólogo

IMPLANTE CON FENESTRACIÓN TRATADA CON INJERTO AUTÓLOGO

Se describe el caso de una paciente que si bien el diagnóstico radiográfico y el mapeo quirúrgico de la zona a tratar establecían una altura ósea adecuada para implantar, el espesor óseo remanente en el maxilar superior a tratar era escaso (4 a 5 mm). A ello se le suma una gran depresión de la tabla vestibular, lo cual dificulta aún más la correcta ubicación del implante.

Descripción

Colgajo de incisión triangular con descarga a distal de la pieza contigua distal a la zona a

intervenir, involucrando la papila.

Se procede al fresado de la zona a implantar utilizando una fresa redonda para perfilar la cresta remanente.

Durante el procedimiento de fresado se produce la fenestración del la tabla vestibular tal como se aprecia en la fotografía.

A continuación se procede a la toma del injerto de hueso autólogo, para lo cual se establece como zona dadora la de la rama mandibular derecha.

Con una incisión lineal se descubre la línea oblicua externa y con una fresa trefina de 4mm de diámetro interno, se efectúa la toma del injerto

El material de injerto obtenido se coloca en un particulador de hueso para la creación de "chips" de hueso autólogo, los cuales servirán para obturar la fenestración realizada con el fresado.

Ya con los chips disponibles en un vaso dappen estéril procedemos a la colocación del implante.

El mismo una vez ubicado en posición dejará a la vista las espiras a través de la fenestración.

Antes de insertar la tapa del implante, desinfectamos la plataforma del implante con gel de clorexidina, tal como se muestra en las fotografías siguientes.

La fenestración ósea de la tabla vestibular finalmente es cubierta por el preparado de hueso autólogo.

Por encima del material de hueso autólogo colocamos una doble capa de membrana de colágeno. En este caso se utilizó colágeno de tipo bovino, de esta forma cumplimos con el procedimiento de regeneración ósea en el tercio medio de la tabla vestibular.

Seguidamente se procede a la sutura con puntos separados en la zona del reborde y en la descarga vertical se hace puntos de colchonero.

Se realiza la radiografía de control post operatorio y a los doce días se procede al retiro de los puntos de sutura.

Implantes de diámetro reducido

IMPLANTES DE DIÁMETRO REDUCIDO EN EL SECTOR POSTERIOR MANDIBULAR

Este caso se trata de una paciente de 54 años de edad con diagnóstico de osteopenia, lo cual nos genera una limitante para el tratamiento implantológico, no obstante no se considera una contraindicación al igual que la osteoporosis.
Se le efectuaron tomografías computadas del maxilar inferior, dado que la zona a implantar estaba circunscripta a la brecha dejada por el 3.5 y el 3.6, en la misma se obtienen las imágnes tridimensionales del sitio a implantar y los cortes paraxiales.

Se estudian los cortes axiales para establecer los sitios en donde tendremos una longitud y espesor adecuado para instalar los implantes. Se puede establecer la posición del nervio dentario inferior, marcado con un punto rojo. Se observa la conformación del reborde mandibular que nos permitirá escoger el diámetro y longitud de los implantes a utilizar.

Con el análisis clínico y radiográfico, confeccionamos una guía quirúrgica y realizamos la intervención para la instalación de 2 implantes. En este caso se utilizaron implantes de la compañía Straumann ® SLA active SP de diámetro reducido 3,3 x 10. Si bien no está indicado la instalación de implantes reducidos en el sector posterior, la única forma en que esto es posible llevarlo a cabo es si la restauración de cada implante se ferulizan entre sí. Hoy día ya existen implantes de la misma compañía de diámetro reducido pero que pueden ser utilizados en el sector posterior gracias a que están elaborados con una aleación de Titanio y Zirconia (Roxodil ®).
Para la colocación de los implantes, se labra un colgajo lineal que pasa por el centro de cresta.

Una vez levantado el colgajo, se posiciona la guia quirúrgica para iniciar el procedimiento de fresado y la instalación de ambos implantes por los procedimientos convencionales.
La radiografía de control muestra ambos implantes ubicados en posición.

Se esperan 4 meses para descubrir los implantes que se encuentran totalmente integrados, para lo cual se remueven las tapas de los implantes, se impresionan los mismos y una vez obtenido el modelo de trabajo, se seleccionan los pernos adecuados para el caso.
Dichos pernos se fijan mediante tornillos de titanio a los implantes y se bloquea el ingreso a los mismos con gutapercha, dado que la reconstrucción a realizar irá cementada a los pilares.

En este caso como mencionamos anteriormente, por tratarse de implantes de diámetro reducido, se va a rehabilitar con coronas ceramo metálicas ferulizadas entre sí.
Los procedimientos realizados son los convencionales para cualquier corona ceramo metálica, los resultados se observan en las imágenes finales.

R.O.G. Injerto autólogo

INJERTO AUTÓLOGO EN ZONA ANTERIOR DEL MAXILAR SUPERIOR

En este caso la paciente ha perdido la pieza 1.1, lo cual generó una reabsorción ósea de la tabla vestibular tanto en altura como en espesor, los análisis radiográficos efectuados en la planificación previa constatan esta situación a través de la OPT y Rx apical de la zona.

El mapeo quirúrgico nos sirve no sólo para verificar la pérdida ósea horizontal y vertical, conforme a las medidas obtenidas en el reborde a nivel del 1.1, sino también para corroborar el espesor de los tejidos blandos.

Procedemos al levantamiento del colgajo subperióstico trapezoidal para descubrir la zona operatoria en donde tendremos que efectuar el aumento de reborde vertical y horizontal.

Luego de preparar la zona receptora del injerto, pasamos a intervenir en la zona dadora que en este caso es la rama mandibular del lado derecho.
Hacemos un colgajo de espesor total e incisión lineal a nivel de la linea oblicua externa, luego procedemos a la toma del injerto mediante la utilización de una fresa trepanadora o trefina de 6mm de espesor interno. En este caso tomamos 2 cilindros óseos, uno que vamos a fijar como bloque y otro que vamos a particular en forma de "chips".

Uno de los cilindros óseos lo perforamos para dejar pasar el tornillo de fijación que en este caso utilizamos un tornillo de Lorentz ® autoroscante que ubicamos en la parte central del cilindro.
Ese cilindro ø 6 mm, tiene las medidas acordes para la futura instalación del implante.

La membrana de colágeno reabsorvible se perfora para dejar pasar el tornillo de fijación que va unido al bloque y que al mismo tiempo le servira como elemento de fijación. Se coloca debajo del colgajo primero en la porción palatina, para luego una vez ubicado el injerto rebatirla hacia vestibular. El cilindro con el tornillo de fijación se ubica en la cresta del reborde, acto seguido se rellena con el hueso particulado del segundo cilindro óseo y se cubre con la primer capa de membrana que luego será cubierta por una segunda capa cubriendo la zona del injerto autólogo.

Una vez realizado el procedimiento descripto, se ubica el colgajo en posición y se sutura con puntos separados en la zona de la cresta del reborde y las descargas verticales se cierran con colchonero vertical. En la zona dadora del injerto se cierra con puntos contiguos.
La zona de la brecha del 1.1 queda perfectamente cerrada durante un período de 6 meses, a la espera de poder instalar el implante.

• Este caso contó con la colaboración de la Dra. Mariela Díaz a quien le estamos muy agredecido por su invalorable aporte.
  

R.O.G Injerto con ß Fosfato Tricálcico

AVULSIÓN CON LEVANTAMIENTO ATRAUMÁTICO DE SENO MAXILAR

El paciente presenta una pérdida ósea vertical a distal del 1.5 con gran movilidad (grado 3).
Se planifica la extracción dentaria del 1.5, la reposición de dicha pieza se resolverá mediante la instalación de un implante.
En una Rx apical se puede apreciar la estrecha vinculación del seno maxilar con la pieza en cuestión. De acuerdo a lo observado radiográficamente no es posible implantar en forma inmediata a la extracción, debido a la poca longitud encontrada en el sitio de la pieza dentaria, con motivo de la cercanía del seno maxilar.

Se lleva a cabo la extracción de la pieza 1.5 y se realiza en el mismo acto la elevación atraumática del seno maxilar utilizando la técnica de Summer modificada. Se expande la mucosa sinusal ayudandonos con los osteótomos de Summer y utilizando como material de injerto Bone Ceramic ® de la compañía Straumann. Una vez finalizado dicho procedimiento, se confecciona un provisorio anclado en 1.4 y reponiendo en forma volada el 1.5, tal como muestra la figura.

En la Rx apical de control se observa el aumento de longitud en altura logrado con el material de injerto a nivel del alvéolo remanente.
Se muestra con color el incremento en altura del reborde maxilar, delimitanto así el lugar preciso en donde deberá ser colocado el futuro implante.

Implantes en Prótesis Fija

PRÓTESIS FIJA IMPLANTO SOPORTADA COMBINADA CON FÉRULA DENTO SOPORTADA

Este caso intentó resolver una disfunción oclusal que había generado la descementación de una prótesis fija superior izquierda. La abrasión patológica era un claro signo de la disfunción que presentaba el paciente, en donde se manifestaba una marcada pérdida de la dimensión vertical.

Como primera medida se trata la disfunción para lo cual se realizó una placa de reposicionamiento mandibular y al mismo tiempo se reponían las piezas faltantes del sector superior derecho, así como se evaluaba el incremento de la D.V.

La placa de reposicionamiento mandibular nos permite establecer la verdadera posición de Relación Céntrica, al mismo tiempo que nos establece una D.V. acorde para ese paciente.
Efectuamos los registros y el montaje en articulador parcialmente ajustable para realizar el desgaste selectivo de las interferencias detectadas.
Luego procedimos a la elaboración de una férula provisoria de acrílico en la D.V. obtenida una vez efectuado el desgaste selectivo.
Se retira la Prótesis Fija superior existente, se retallan los pilares y se efectúa el tallado coronario total en las piezas remanentes anteriores sin hacer la depulpación de las mismas.
Luego se adapta y cementa provisoriamente la férula transitoria de acrílico.

Los estudios clínicos y radiográficos confirman la atrofia del reborde maxilar desdentado superior derecho, con lo cual no se obtiene el volúmen adecuado para la instalación de implantes en dicho sector. Se ilustra en este caso el resultado del mapeo quirúrgico de la zona a implantar.

Se procedió a una cirugía de injerto autólogo combinado con Bio-oss®. La toma del injerto se realizó en 2 bloques tomados de la rama mandibular derecha mediante fresas trefinas de 6mm de diámetro interno.

Los bloques óseos obtenidos con trefina debieron ser conformados y perforados en su porciòn central para pasar el tornillo de fijación. En este caso se utilizaron tornillos Osseofix ®.
Una vez fijados los tornillos al reborde maxilar a los efectos de determinar el aumento de volúmen vertical, se criba el maxilar y se rellena con hueso bovino desmineralizado Bio-oss ®. Luego se cubre el material injertado con 2 capas de membrana reabsorvible de colágeno para completar el procedimiento de R.O.G

He aquí los materiales utilizados, en el caso de la membrana ya viene con 3 formas preformadas diferentes para poder ser utilizado.

Una vez transcurridos 6 meses de la R.O.G, se observa en la OPT el volúmen de hueso obtenido y se procede a la instalación de los implantes en ese sector.

Se procede a la apertura de un colgajo de tipo triangular con descarga vertical a distal, lo cual permite descubrir la zona injertada. En las fotos se aprecian los tornillos de fijación del injerto autólogo mezclado con el heteroinjerto.

Los tornillos de fijación se retiran para efectuar el procedimiento de fresado e instalaciòn de 2 implantes de hexágono externo Osseotite ® de Biomet 3i.

Transcurrido el período de oseointegración, procedemos a efectuar la rehabilitación del caso. Recordemos que en todo momento el paciente ha portado una férula provisoria de acrílico.
Se planifica la rehabilitación mediante férulas ceramo metálicas elaboradas separadamente, una involucrando las piezas remanentes y otra que involucra exclusivamente los implantes.
Sobre estos últimas se colocaron pilares prefabricados Gingi Hue ® que fueron fijados a los implantes mediante tornillos de oro.
Una vez ubicados los pilares sobre los implantes se siguen los procedimientos rutinarios para la confección de ambas férulas fijas con sus respectivas etapas de impresión, registros, pruebas de estructuras etc.

Luego de realizar la prueba de estructuras metálicas y comprobar la exactitud de la impresión, se continúa con las pruebas del bizcocho cerámico y se controlan los contactos en céntrica y excursivos.

En las imágenes siguientes se aprecia el antes y el después del tratamiento, con la labor cerámica ya finalizada.