Injerto osteogingival libre autógeno

INJERTO OSTEOGINGIVAL LIBRE AUTÓGENO PREVIO A IMPLANTAR

Este caso se trata de la pieza 3.1 la cual presenta una endodoncia de más de 10 años y una restauración coronaria a perno. Se aprecia en la Rx apical un proceso crónico apical y una gran reabsorción ósea vertical a mesial y lingual de la misma. Clínicamente se observa movilidad grado 3 debido a la afectación de los tejidos de soporte que se pone de manifiesto también en las piezas adyacentes a través de la pronunciada retracción gingival.

Está indicada la avulsión de la pieza 3.1, lo cual implica planificar la futura rehabilitación individual de la misma a través de una restauración implanto soportada. Debido a la gran pérdida ósea que se presenta a nivel de la pieza en cuestión, resulta necesario recuperar el volúmen óseo perdido a través de una terapia de regeneración ósea previa a la implantación.
La planificación de la regeneración se realizará a través de la técnica de "Injerto Osteogingival Libre Autógeno", publicada por Alberto Rebaudi - Giampiero Massei - Paolo Trisi - Federica Cavalari (Italia)(Int. J Periodontics Restaurative Dent 2007;27: 429-439)
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La Técnica de injerto osteogingival libre autógeno está indicada en los alvéolos post extracción:

1. Cuando se ha perdido una o ambas paredes vestibular y/o palatina
2. Cuando el hueso posee una muy marcada reabsorción como consecuencia de una periodontitis avanzada
   
3. Cuando un proceso inflamatorio extenso ha dilatado el alvéolo en sentido apical
4. Cuando se han reabsorbido las paredes óseas de los dientes contiguos y hay una gran profundidad de sondaje
5. Cuando se evidencian problemas estéticos secundarios a la recesión de las papilas interdentales
6. Cuando hay que cubrir superficies radiculares demasiado expuestas

Para esta técnica debemos escoger una zona dadora del injerto, en este caso la paciente es portadora de prótesis completa superior por lo que la zona de elección fue la tuberosidad del lado derecho en donde se disponía de un volúmen más que suficiente para el caso que nos ocupa.
Otro detalle importante antes de iniciar la técnica es medir con un calibre el diámetro de la pieza a extraer para cuando tengamos que hacer la toma del injerto, ésta sea de un tamaño similar.

En este caso el diámetro dentario se correspondía con un diámetro de injerto de 6mm, para lo cual se empleó una fresa trepanadora del mismo diámetro interno. Se marca con la trefina la mucosa previo a la toma, luego profundizamos con bisturí la incisión del tejido blando y luego procedemos a la extracción del conjunto osteogingival con la fresa trefina.

Ya obtenido el injerto osteogingival se lleva a cabo la extracción de la pieza 3.1 la cual va a recibir el injerto.

El lecho receptor deberá ser acondicionado para recibir el injerto, por lo que se elimina el epitelio de la mucosa perimetral al alvéolo. Esto se puede realizar con una fresa redonda o con hoja de bisturí.

El injerto se ubica en el alvéolo vacío para lo cual es necesario tallar la porción ósea del injerto de modo que adapte de la mejor forma al lecho receptor. Una vez bien posicionado el mismo, se procede a suturar tanto la parte dadora como la receptora. En el lecho receptor esta sutura deberá mantener bien posicionado el injerto para lo cual la misma oficiará como verdaderos tensores que mantendrán bien unidos los conjuntivos de ambos lechos.

A continuación procedemos a colocar un diente provisorio en la zona injertada, el mismo se aplica a las piezas contiguas con resina, mediante las técnicas adhesivas convencionales.
El provisorio contempla el hecho de no ejercer compresión sobre el injerto recién posicionado.

Una vez posicionado el provisorio se efectúan los debidos controles oclusales para evitar interferencias que generen una carga sobre el injerto.

A las 6 semanas se observa la evolución de los tejidos en las zonas dadora y receptora.
Existe una buena respuesta de los tejidos blandos, no obteniendose resultados significativos a nivel óseo.

Transcurridos 6 meses de la colocación del injerto se procede a la instalación del implante en la brecha correspondiente a la pieza 3.1

Se hace una incisión lineal y se rebate un colgajo de espesor total. Se puede observar la falta de tejido óseo en el reborde, lo que motivó la toma de un injerto autólogo de rama mandibular para garantizar un espesor y cobertura total de las espiras del implante a colocar.

El espacio interdentario del sitio a implantar permite únicamente la colocación de un implante de diámetro también reducido. En este caso se utilizó un Implante Bone Level SLA, Narrow Crossfit de la compañía Straumann ® de 12 mm de longitud y 3.3 mm de diámetro.
Este tipo de implantes presenta distintos tipos de tapas de cicatrización, para el sector anterior preferimos utilizar una tapa en forma de botella que nos da un perfil de emergencia más estético.

Al ubicar el implante a nivel de la cresta ósea en el sitio protéticamente adecuado, nos queda una fenestración ósea vestibular que cubrimos con el injerto autólogo particulado. Reubicamos el colgajo en posición sin hacer división del periostio ya que no vamos a utilizar membrana y suturamos. Luego efectuamos la radiografía de control tal como se muestra en la foto siguiente.

Transcurridas 12 semanas, se procedió a la rehabilitación para lo cual se seleccionó un pilar adecuado de titanio, utilizando la caja de planificación suministrada por el fabricante.
Una vez seleccionado el pilar, se tornilló el mismo con un torque de 35 Ncm
A partir de la instalación del pilar se procedió con la toma de impresión que fue convencional con silicona de alto y bajo corrimiento a cubeta cerrada en 2 tiempos.

Se confeccionó una corona cerámica sin base metálica, In Ceram tipo Vita Spinell®. El resultado final se muestra en la siguientes imágenes con una vista clínica y otra radiográfica de la labor.

Avulsión y levantamiento atraumático de seno maxilar

TÉCNICA DE SUMMER MODIFICADA

Material de Injerto : ß Fosfato Tricálcico

El paciente presenta una pérdida ósea vertical a distal del 1.5 con gran movilidad (grado 3).

Se planifica la extracción dentaria del 1.5, la reposición de dicha pieza se resolverá mediante la instalación de un implante.

En una Rx apical se puede apreciar la estrecha vinculación del seno maxilar con la pieza en cuestión. De acuerdo a lo observado radiográficamente no es posible implantar en forma inmediata a la extracción, debido a la poca longitud encontrada en el sitio de la pieza dentaria, con motivo de la cercanía del seno maxilar.

Se lleva a cabo la extracción de la pieza 1.5 y se realiza en el mismo acto la elevación atraumática del seno maxilar utilizando la técnica de Summer modificada. Se expande la mucosa sinusal ayudandonos con los osteótomos de Summer y utilizando como material de injerto Bone Ceramic ® de la compañía Straumann. Una vez finalizado dicho procedimiento, se confecciona un provisorio anclado en 1.4 y reponiendo en forma volada el 1.5, tal como muestra la figura.

En la Rx apical de control se observa el aumento de longitud en altura logrado con el material de injerto a nivel del alvéolo remanente.

Se muestra con color el incremento en altura del reborde maxilar, delimitanto así el lugar preciso en donde deberá ser colocado el futuro implante.

R.O.G en sector anterior del maxilar superior

R.O.G en Tipo 3 (Cawood & Howell)

En este caso el paciente es portador de una prótesis parcial removible para reponer únicamente la pieza 1.1. Se plantea entonces la sustitución de su PPR por una rehabilitación individual implanto soportada.

El análisis clínico y radiográfico revela que no hay suficiente espesor a nivel del tercio media de la tabla vestibular en la zona a reponer.

La zona dadora que se eligió para la toma del injerto fue la de la rama mandibular derecha, tal como se muestra en las fotografías.

Se procede al levantamiento de un colgajo subperióstico trapezoidal con descarga vertical a distal del 1.2 y a mesial del 2.2, visualizando claramente la gran depresión de la tabla vestibular en donde vamos a llevar a cabo nuestra ROG.

Se efectúa la toma del injerto cortico esponjoso en la rama craneana mandibular tal como muestran las imágenes, luego se sutura la herida con puntos contiguos.

A continuación se prepara la zona a injertar cribando la tabla vestibular con fresa redonda # 1. Se utiliza un material de relleno óseo de origen bovino (Bio-oss ®) previo a la fijación del injerto en bloque, lo cual permite un asentamiento más homogéneo del mismo al momento de su fijación.

El bloque de injerto se prepara redondeando sus bordes y se perfora para dar pasaje al tornillo de fijación (Lorentz ®) que en este caso es autoroscante de 11mm de largo. El bloque de injerto se perfora para dar nutrición al mismo dado que por encima vamos a homogeneizar las superficie injertada aplicando el hueso bovino desmineralizado (Bio-oss ®)

Una vez preparado el injerto se cubre con membrana de colágeno reabsorvible, dado que la misma tiene una textura y un espesor fino, como norma colocamos 2 capas de dicha membrana para mantener aislado al injerto de la infiltración de tejido no deseado.

Una vez cubierto el injerto con las 2 capas de membrana reabsorvible de colágeno, se procede a la división del colgajo y su posterior cierre con sutura. En este caso al finalizar el procedimiento se reinsertó la PPR que portaba el paciente y se esperó a la cicatrización. A las 2 semanas se efectuó el retiro de puntos y se obtiene el resultado que muestran las imágenes a continuación

Implante con injerto autólogo

IMPLANTE CON FENESTRACIÓN TRATADA CON INJERTO AUTÓLOGO

Se describe el caso de una paciente que si bien el diagnóstico radiográfico y el mapeo quirúrgico de la zona a tratar establecían una altura ósea adecuada para implantar, el espesor óseo remanente en el maxilar superior a tratar era escaso (4 a 5 mm). A ello se le suma una gran depresión de la tabla vestibular, lo cual dificulta aún más la correcta ubicación del implante.

Descripción

Colgajo de incisión triangular con descarga a distal de la pieza contigua distal a la zona a

intervenir, involucrando la papila.

Se procede al fresado de la zona a implantar utilizando una fresa redonda para perfilar la cresta remanente.

Durante el procedimiento de fresado se produce la fenestración del la tabla vestibular tal como se aprecia en la fotografía.

A continuación se procede a la toma del injerto de hueso autólogo, para lo cual se establece como zona dadora la de la rama mandibular derecha.

Con una incisión lineal se descubre la línea oblicua externa y con una fresa trefina de 4mm de diámetro interno, se efectúa la toma del injerto

El material de injerto obtenido se coloca en un particulador de hueso para la creación de "chips" de hueso autólogo, los cuales servirán para obturar la fenestración realizada con el fresado.

Ya con los chips disponibles en un vaso dappen estéril procedemos a la colocación del implante.

El mismo una vez ubicado en posición dejará a la vista las espiras a través de la fenestración.

Antes de insertar la tapa del implante, desinfectamos la plataforma del implante con gel de clorexidina, tal como se muestra en las fotografías siguientes.

La fenestración ósea de la tabla vestibular finalmente es cubierta por el preparado de hueso autólogo.

Por encima del material de hueso autólogo colocamos una doble capa de membrana de colágeno. En este caso se utilizó colágeno de tipo bovino, de esta forma cumplimos con el procedimiento de regeneración ósea en el tercio medio de la tabla vestibular.

Seguidamente se procede a la sutura con puntos separados en la zona del reborde y en la descarga vertical se hace puntos de colchonero.

Se realiza la radiografía de control post operatorio y a los doce días se procede al retiro de los puntos de sutura.

Implantes de diámetro reducido

IMPLANTES DE DIÁMETRO REDUCIDO EN EL SECTOR POSTERIOR MANDIBULAR

Este caso se trata de una paciente de 54 años de edad con diagnóstico de osteopenia, lo cual nos genera una limitante para el tratamiento implantológico, no obstante no se considera una contraindicación al igual que la osteoporosis.
Se le efectuaron tomografías computadas del maxilar inferior, dado que la zona a implantar estaba circunscripta a la brecha dejada por el 3.5 y el 3.6, en la misma se obtienen las imágnes tridimensionales del sitio a implantar y los cortes paraxiales.

Se estudian los cortes axiales para establecer los sitios en donde tendremos una longitud y espesor adecuado para instalar los implantes. Se puede establecer la posición del nervio dentario inferior, marcado con un punto rojo. Se observa la conformación del reborde mandibular que nos permitirá escoger el diámetro y longitud de los implantes a utilizar.

Con el análisis clínico y radiográfico, confeccionamos una guía quirúrgica y realizamos la intervención para la instalación de 2 implantes. En este caso se utilizaron implantes de la compañía Straumann ® SLA active SP de diámetro reducido 3,3 x 10. Si bien no está indicado la instalación de implantes reducidos en el sector posterior, la única forma en que esto es posible llevarlo a cabo es si la restauración de cada implante se ferulizan entre sí. Hoy día ya existen implantes de la misma compañía de diámetro reducido pero que pueden ser utilizados en el sector posterior gracias a que están elaborados con una aleación de Titanio y Zirconia (Roxodil ®).
Para la colocación de los implantes, se labra un colgajo lineal que pasa por el centro de cresta.

Una vez levantado el colgajo, se posiciona la guia quirúrgica para iniciar el procedimiento de fresado y la instalación de ambos implantes por los procedimientos convencionales.
La radiografía de control muestra ambos implantes ubicados en posición.

Se esperan 4 meses para descubrir los implantes que se encuentran totalmente integrados, para lo cual se remueven las tapas de los implantes, se impresionan los mismos y una vez obtenido el modelo de trabajo, se seleccionan los pernos adecuados para el caso.
Dichos pernos se fijan mediante tornillos de titanio a los implantes y se bloquea el ingreso a los mismos con gutapercha, dado que la reconstrucción a realizar irá cementada a los pilares.

En este caso como mencionamos anteriormente, por tratarse de implantes de diámetro reducido, se va a rehabilitar con coronas ceramo metálicas ferulizadas entre sí.
Los procedimientos realizados son los convencionales para cualquier corona ceramo metálica, los resultados se observan en las imágenes finales.