Rehabilitación integral Caso B.S.

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Paciente = B.S.
Sexo Femenino
Edad = 45 años
Antecedentes Médicos = s/p
Antecedentes Odontológicos = Múltiples rehabilitaciones tanto en maxilar superior como en inferior. Mordida cubierta en sector anterior del maxilar superior. Prótesis Fija inferior derecha ceramo metálica y Prótesis Fija superior izquierda también metalo cerámica, ambas de 4 piezas.
Rehabilitación coronaria individual ceramo metálica en pieza 2.1.
Historia de la Enfermedad Actual = Descementado de Protesis Fija superior izquierda que abarca desde la pieza 2.2 a 2.6. El pilar posterior de dicha Prótesis Fija o sea la Pieza 2.6 se presenta con avanzada caries radicular y sintomas dolorosos a la percusión, lo cual genera la imposibilidad de cargar dicha pieza tal cual surge de la anamnésis.
Estudio de Modelos:
Se realizaron impresiones de ambas arcadas y montaje en articulador. Se determinó el C.P.I como forma de diagnosticar disfunción de ATM y oclusales.
Fotografías de boca: Vista oclusal de ambas arcadas. Vista sagital del sector anterior.
Exámenes Complementarios:
O.P.T
Radiografías apicales de la brecha y pilar 2.6

• PRESENTACIÓN DEL CASO

Fotografías de Boca:

Vista ocluasal de ambas arcadas

Vista sagital del sector anterior

Radiografías:

O.P.T Rx apical de 2.6

Estudio de Modelos:
Los modelos de trabajo se montaron en un Articulador AD2 parcialmente ajustable utilizando el Arco Facial que se provee con el mismo.

Para su montaje se utilizó registro en Relación Céntrica por el método manual utilizando cera Delar ® . Para la toma del registro manual de Oclusión Máxima, se utilizó cera Moyko ®

El sistema AD2 consta de 2 Articuladores parcialmente ajustables con trayectorias promedio. En el Articulador 1 se realiza el montaje del registro en céntrica, en el Articulador 2 se realiza el montaje en oclusión máxima para corroborar el C.P.I (Indicador de la Posición Condilar)

Montaje en Relación Céntrica A1 - Montaje en Oclusión Máxima A2

Para la obtención del C.P.I se utiliza el segundo articulador y una plantilla autoadhesiva tanto para la medida de posicionamiento del cóndilo derecho como el izquierdo, y también en la parte posterior la desviación mandibular en relación al planto sagital.

Las medidas de posicionamiento para ambos cóndilos fueron de:

Lado derecho = - 2mm

Lado izquierdo = - 1mm

Desviación mandibular de la lína media hacia el lado izquierdo = 0,5 mm

C.P.I promedio = - 1,5mm

El resultado obtenido no amerita un tratamiento previo de reposicionamiento mandibular para llevar a cabo la rehabilitación en esta paciente.

• PLAN DE TRATAMIENTO

1a etapa:

Levante de mordida con resinas en sector antero superior de 2mm
Endodoncia en 1.4
Remoción de restauraciones y Confecciòn de provisorios en 1.4, 1.5, 1.6, 1.7
Confección de provisorios del 2.2 al 2.6
Colocación de 2 implantes a nivel 2.3 y 2.4
Colocación de microimplante inferior
Ortodoncia inferior, anomalía simple

2a. etapa:

Extracción de piezas 2.6 y 2.8
Colocación de implante superior en posición de 2.6
Colocación de 2 implantes inferiores derechos
Colocación de 1 implante inferior izquierdo

3a. etapa:

Rehabilitaciones coronarias totales en Cerámica sobre metal para el sector posterior
Rehabilitaciones coronarias totales en In Ceram para el sector anterior

Caso de Microimplantes

MICROIMPLANTES EN ORTODONCIA

En estos últimos años se ha desarrollado el empleo de Microimplantes para anclar la aparatología ortodóncica en el maxilar y evitar así el tradicional anclaje dentario.

INDICACIONES

Las indicaciones más frecuentes son:

1. Intrusión de molares
2. Enderezamiento de molares desplazando la corona a distal o enderezamiento de molares desplazando la raíz a mesial
3. Tratamiento de la mordida abierta anterior con intrusión de molares (con o sin extracciones)
4. Tratamiento de la mordida profunda anterior con intrusión de molares (con o sin extracciones)
5. Nivelación de la inclinación transversal del plano oclusal
6. Casos con extracciones
7. Distalaciones o anclaje después de la distalación con otros aparatos como el péndulo
8. Erupción forzada de dientes incluidos o no incluidos
9. Expansión asimétrica
10. Movimiento en masa de dientes o grupo de dientes
11. Como fijación quirúrgica con brackets linguales
12. Anclaje absoluto en ortodoncia lingual
13. Se pueden usar en pacientes en crecimiento
14. Cierre de espacios edéntulos

CONTRAINDICACIONES

1. Enfermedades sistémicas como diabetes, osteoporosis, osteomielitis, discrasias sanguíneas, alteraciones metabólicas especialmente óseas, etc.
   
2. Paciente bajo tratamiento de radioterapia en los maxilares
3. Alteraciones psicológicas
4. Presencia de infecciones orales activas
5. Enfermedad periodontal no controlada
6. Presencia de formaciones patológicas en la zona de tumores o quistes
7. Espacio insuficiente para la colocación del microimplante
8. Cortical delgada y retención insuficiente
9. Calidad deficiente de hueso
10. Lesiones de tejidos blandos como liquen plano, leucoplasia, etc.
11. Paciente que no acepte los microimplantes

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Abuso de tabaco, alcohol y drogas
• Respirador bucal
• Falta de habilidad para mantener una correcta higiene bucal
  

A continuación se presenta un caso de anclaje en maxilar superior a través de Microimplantes, los mismos se ubicaron con la finalidad de distalar para luego intruir las piezas en cuestión.
Previo a la instalación de los microimplantes se realiza un estudio clínico y radiográfico de la zona en donde se van a instalar los mismos.
Se ubican en la zona preferencial a distal del segundo premolar y a mesial de la raíz mesial del primer molar.

En este caso se utilizó el microimplante de Dentos - Abs Anchor ®, el cual viene con un Kit de fresas y un juego de porta microimplante (corto y largo), tal como se muestra en la siguiente imágen.

Se comienza por efectuar una anestesia de aplicación puntual y no más de 0,5 ml en la zona de la implantación a los efectos de no perder la sensibilidad dentaria que nos va a indicar si el microimplante está en contacto con la superficie radicular o no.
Se comienza marcando la zona a tallar, se realiza una pequeña incisión vertical en la mucosa vestibular hasta hacer contacto óseo.

Seguidamente se marca el punto donde se va a fresar con una fresa redonda No. 1, de esta manera podremos fesar sin que existan movimientos oscilantes.
Se procede al fresado utilizando la fresa que corresponde al diámetro y longitud del microimplante. Una vez fresado el maxilar, se selecciona el microimplante y se lo fija al maxilar con un "driver". Los driver pueden ser de 2 tipos cortos y largos. En este caso utilizamos el driver largo que nos da un mejor manejo y control en la inserción del microimplante.

Para evitar el contacto con alguna raíz dentaria el microimplante se ubica en una angulación de 45o en relación al maxilar. Se puede ver en la imagen siguiente el microimplante ubicado en posición listo para ser utilizado.

Implantes Provisorios

Hay veces en que nos vemos en la necesidad de dar una solución temporaria mientras transcurre el período de resolución de nuestro tratamiento. Tal es el caso que presentamos en donde nos encontramos con una paciente de sexo femenino de 65 años de edad, la cual es portadora de una PPR con ataches de semi precisión.
Los incisivos centrales inferiores perdieron su contención del punto de contacto, con lo cual comenzaron a movilizarse y apiñarse entre sí.
El plan de tratamiento comprende la alineación de las piezas inferiores por medios ortodóncicos, con lo cual el uso de la PPR inferior queda descartado, por lo cual debemos darle una solución estética transitoria al sector de premolares inferiores.

Se plantea entonces la instalación de implantes transitorios sobre los cuales podremos instalar piezas provisorias por el tiempo que transcurra el tratamiento ortodóncico.
Los implantes utilizados son de la compañía B & W ® para lo cual es necesaria la utilización de una llave especial que sirve para roscar el implante.

Una vez instalados los implantes sobre la porción oclusal en forma de esfera se adapta una cazoleta con un broche de teflón que va incluído en la parte interna del provisorio.

Las piezas provisorias ancladas en los implantes transitorios se encuentran separadas de los pilares contiguos a la brecha a los efectos de poder distalar las piezas anteriores y alinearlas sin que se genere ninguan interferencia, tal como se muestra en las fotografías siguientes.

Una vez concluído el tratamiento ortodóncico, si los implantes transitorios se mantienen con buena integración, podrán dejarse como retención adicional a la PPR inferior.

Rehabilitación en zona del 4.6

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Paciente de sexo femenino
Edad = 47
Antecedentes médicos s/p

Esta paciente consulta por la rehabilitación de la pieza 4.6.
Se verifica el estado de dicha pieza clínica y radiográficamente.
También se realiza una evaluación de las piezas adyacentes, en donde se constata una amalgama en 4.8 con inclinación mesial hacia la brecha dejada por el 4.7.
El 4.5 tiene una endodoncia con restauración coronaria a perno en acrílico.
El 4.4 tiene endodoncia y una restauración plástica (resina de fotopolimerización) en oclusal

PLANIFICACIÓN DEL CASO

• Avulsión de la pieza 4.6
• Retiro del perno muñón del 4.5 y confección de un nuevo perno
• Confección de perno muñón en 4.4
• Rehabilitaciones coronarias en cerámica sobre metal en 4.4 y 4.5
• Instalación de implantes en la zona de la brecha correspondiente al 4.6 - 4.7

De momento se ha efectuado la avulsión de la pieza 4.6, se han confeccionado las rehabilitaciones de ambos premolares contiguos a la brecha, estando a la espera de la implantación en la brecha correspondiente al 4.6

Se realizaron rehabilitaciones a perno en 4.4 y 4.5 en cerámica sobre metal. La brecha se encuentra entonces en condiciones de implantar.

Injerto osteogingival libre autógeno

INJERTO OSTEOGINGIVAL LIBRE AUTÓGENO PREVIO A IMPLANTAR

Este caso se trata de la pieza 3.1 la cual presenta una endodoncia de más de 10 años y una restauración coronaria a perno. Se aprecia en la Rx apical un proceso crónico apical y una gran reabsorción ósea vertical a mesial y lingual de la misma. Clínicamente se observa movilidad grado 3 debido a la afectación de los tejidos de soporte que se pone de manifiesto también en las piezas adyacentes a través de la pronunciada retracción gingival.

Está indicada la avulsión de la pieza 3.1, lo cual implica planificar la futura rehabilitación individual de la misma a través de una restauración implanto soportada. Debido a la gran pérdida ósea que se presenta a nivel de la pieza en cuestión, resulta necesario recuperar el volúmen óseo perdido a través de una terapia de regeneración ósea previa a la implantación.
La planificación de la regeneración se realizará a través de la técnica de "Injerto Osteogingival Libre Autógeno", publicada por Alberto Rebaudi - Giampiero Massei - Paolo Trisi - Federica Cavalari (Italia)(Int. J Periodontics Restaurative Dent 2007;27: 429-439)
* Ver sección de Artículos Científicos

La Técnica de injerto osteogingival libre autógeno está indicada en los alvéolos post extracción:

1. Cuando se ha perdido una o ambas paredes vestibular y/o palatina
2. Cuando el hueso posee una muy marcada reabsorción como consecuencia de una periodontitis avanzada
   
3. Cuando un proceso inflamatorio extenso ha dilatado el alvéolo en sentido apical
4. Cuando se han reabsorbido las paredes óseas de los dientes contiguos y hay una gran profundidad de sondaje
5. Cuando se evidencian problemas estéticos secundarios a la recesión de las papilas interdentales
6. Cuando hay que cubrir superficies radiculares demasiado expuestas

Para esta técnica debemos escoger una zona dadora del injerto, en este caso la paciente es portadora de prótesis completa superior por lo que la zona de elección fue la tuberosidad del lado derecho en donde se disponía de un volúmen más que suficiente para el caso que nos ocupa.
Otro detalle importante antes de iniciar la técnica es medir con un calibre el diámetro de la pieza a extraer para cuando tengamos que hacer la toma del injerto, ésta sea de un tamaño similar.

En este caso el diámetro dentario se correspondía con un diámetro de injerto de 6mm, para lo cual se empleó una fresa trepanadora del mismo diámetro interno. Se marca con la trefina la mucosa previo a la toma, luego profundizamos con bisturí la incisión del tejido blando y luego procedemos a la extracción del conjunto osteogingival con la fresa trefina.

Ya obtenido el injerto osteogingival se lleva a cabo la extracción de la pieza 3.1 la cual va a recibir el injerto.

El lecho receptor deberá ser acondicionado para recibir el injerto, por lo que se elimina el epitelio de la mucosa perimetral al alvéolo. Esto se puede realizar con una fresa redonda o con hoja de bisturí.

El injerto se ubica en el alvéolo vacío para lo cual es necesario tallar la porción ósea del injerto de modo que adapte de la mejor forma al lecho receptor. Una vez bien posicionado el mismo, se procede a suturar tanto la parte dadora como la receptora. En el lecho receptor esta sutura deberá mantener bien posicionado el injerto para lo cual la misma oficiará como verdaderos tensores que mantendrán bien unidos los conjuntivos de ambos lechos.

A continuación procedemos a colocar un diente provisorio en la zona injertada, el mismo se aplica a las piezas contiguas con resina, mediante las técnicas adhesivas convencionales.
El provisorio contempla el hecho de no ejercer compresión sobre el injerto recién posicionado.

Una vez posicionado el provisorio se efectúan los debidos controles oclusales para evitar interferencias que generen una carga sobre el injerto.

A las 6 semanas se observa la evolución de los tejidos en las zonas dadora y receptora.
Existe una buena respuesta de los tejidos blandos, no obteniendose resultados significativos a nivel óseo.

Transcurridos 6 meses de la colocación del injerto se procede a la instalación del implante en la brecha correspondiente a la pieza 3.1

Se hace una incisión lineal y se rebate un colgajo de espesor total. Se puede observar la falta de tejido óseo en el reborde, lo que motivó la toma de un injerto autólogo de rama mandibular para garantizar un espesor y cobertura total de las espiras del implante a colocar.

El espacio interdentario del sitio a implantar permite únicamente la colocación de un implante de diámetro también reducido. En este caso se utilizó un Implante Bone Level SLA, Narrow Crossfit de la compañía Straumann ® de 12 mm de longitud y 3.3 mm de diámetro.
Este tipo de implantes presenta distintos tipos de tapas de cicatrización, para el sector anterior preferimos utilizar una tapa en forma de botella que nos da un perfil de emergencia más estético.

Al ubicar el implante a nivel de la cresta ósea en el sitio protéticamente adecuado, nos queda una fenestración ósea vestibular que cubrimos con el injerto autólogo particulado. Reubicamos el colgajo en posición sin hacer división del periostio ya que no vamos a utilizar membrana y suturamos. Luego efectuamos la radiografía de control tal como se muestra en la foto siguiente.

Transcurridas 12 semanas, se procedió a la rehabilitación para lo cual se seleccionó un pilar adecuado de titanio, utilizando la caja de planificación suministrada por el fabricante.
Una vez seleccionado el pilar, se tornilló el mismo con un torque de 35 Ncm
A partir de la instalación del pilar se procedió con la toma de impresión que fue convencional con silicona de alto y bajo corrimiento a cubeta cerrada en 2 tiempos.

Se confeccionó una corona cerámica sin base metálica, In Ceram tipo Vita Spinell®. El resultado final se muestra en la siguientes imágenes con una vista clínica y otra radiográfica de la labor.